第194章 决赛第二场景

三十二岁男性，骑摩托车与货车碰撞，到达急诊时GlaSgOW昏迷评分8分，右侧瞳孔较左侧散大一毫米，呼吸急促但可闻及双肺呼吸音不等，右侧明显减弱，腹部膨隆压痛，骨盆挤压分离试验阳性。

心率136次每分，血压80/48毫米汞柱，呼吸34次每分，血氧饱和度84%。

典型严重多发伤。

颅脑损伤，胸部创伤，腹腔出血，骨盆骨折，四个问题叠在一起。

苏明远读完投影屏上的病例，手搭在操作台上停了一秒。

ATLS标准流程在他脑子里过了一遍。

A，气道。B，呼吸。C，循环。D，神经功能。E，暴露。

按照顺序来。

他从器械车上拿起喉镜。

GlaSgOW评分8分，气道保护能力不足，需要气管插管。

喉镜片卡进去的动作很利落，声门暴露清楚，导管送入，充气囊，接呼吸回路，确认双肺通气。

然后他停了一下，听了听双侧呼吸音。

右侧减弱。

他的手伸向叩诊锤，准备进一步评估胸部情况。

大屏幕左侧，贺知舟的操作顺序和他不一样。

贺知舟拿起的第一样东西不是喉镜。

是穿刺针。

十四号针头，右侧锁骨中线第二肋间。

他先做了气胸减压。

针头刺入的瞬间，监护仪上血氧饱和度的数字开始跳，84，85，87。

评委席上有人的笔悬在空中没落下来。

标准流程是ABCDE，气道第一位。

GlaSgOW8分的患者，按照ATLS的逻辑，应该先保护气道做气管插管，然后评估呼吸，再处理气胸。

贺知舟跳过了A，直接从B开始。

第六位评委转头看了一眼身边的同事，嘴唇张了张，没出声。

贺知舟做完针刺减压以后才拿起喉镜。

插管的速度跟前几天的操作考核一样，十二秒。

导管到位，呼吸机参数调好，血氧开始稳步回升。

苏明远那边刚完成了气管插管，正在叩诊右侧胸壁。

过清音。

他判断出了张力性气胸，从器械车上拿穿刺针。

进度差了四十秒。

但差距不只是时间。

贺知舟在做完插管以后，左手在模拟人腹部按了三个点位，每个点位停留不超过两秒。

他没有开超声。

“腹腔出血量估测超过八百毫升，脾破裂可能性大于肝破裂，但需要排除骨盆骨折合并腹膜后血肿的叠加出血。”

他的声音朝着评委席的方向平平地报出来，手上没停，已经在挂第二路液体通路了。

陈磊在观摩席上攥着笔，笔尖戳在笔记本纸面上一个字没写出来，眼睛盯着大屏幕上两侧的画面对比。

苏明远完成了张力性气胸的穿刺减压，血氧回来了一些

，他擦了一下额头，开始按照标准流程往下走。

循环评估。

他打开了两路静脉通路，挂上了液体，然后检查腹部，压痛明显，反跳痛阳性，做了骨盆挤压分离试验确认骨折。

然后他做了一个决定。

先评估颅脑。

右侧瞳孔散大一毫米，GlaSgOW8分，提示颅内可能有占位或出血。

在ATLS的框架里，D是神经功能评估，排在C的后面。但颅脑损伤的严重程度直接决定预后和手术优先级。

苏明远在操作记录板上写下了建议紧急头颅CT明确颅内情况，然后开始处理骨盆骨折的外固定。

大屏幕左侧，贺知舟的处理顺序已经跟苏明远拉开了一段距离。

他没有先处理颅脑。

在完成液体复苏的同时，他把骨盆固定带拉出来绑上了。

骨盆骨折控制出血是第一步。

然后他做了腹腔穿刺。

针头从脐与左髂前上棘连线的外三分之一处进去，回抽出不凝血。

“腹腔穿刺阳性，结合血压持续不稳，剖腹探查指征明确，联系手术室。”

他在操作记录板上写了这一行，然后笔尖顿了一下。

在骨盆固定和腹腔穿刺的操作记录下面，他加了一段话。

右侧瞳孔散大幅度仅一毫米，结合GlaSgOW

8分和受伤机制，考虑颅内损伤处于代偿期。当前血流动力学不稳定的主要矛盾是腹腔和骨盆出血，而非颅脑。先纠正休克，稳定循环后再行头颅CT评估颅脑情况，必要时联合神经外科同台。

笔放下。

倒计时上的数字是六分四十三秒。

苏明远那边还在进行，骨盆外固定做完了，正在写操作记录。

他的记录板上的处理优先级是气道，呼吸，循环，颅脑，骨盆。

标准流程。

贺知舟的处理优先级是呼吸，气道，循环和骨盆同步，腹腔，颅脑延后评估。

不标准。

但操作记录板上有每一步的参数支撑和决策依据。

苏明远完成时倒计时跳到十一分钟出头。

他从操作台前退后一步的时候呼吸比第一场景结束时更重一些，眼镜片上蒙了一层薄雾。

主持人走上台。

“第二场景结束，请评委打分及讨论。”

张维教授摘下老花镜擦了一下，重新戴好以后看着手里的评分表没动笔。

第六位评委按下了话筒按钮。

“选手贺知舟的处置顺序和ATLS标准流程存在差异，需要评委组讨论。”

马学林的话筒也亮了。

“哪个环节的差异？”

“他先做了气胸减压，再做气管插管。标准流程里气道管理是第一优先级。”

旁边第五位评委接了一句。

“还有一个差异，他把颅脑评估推到了循环稳定之后，但病例设定里右瞳散大提示颅内可能有问

题。”

孙兆轩把笔帽拧开又拧上，声音不紧不慢。

“他记录板上有写理由，各位看一下。”

大屏幕上切出了贺知舟操作记录板的特写画面。

七位评委同时在看那段话。

安静了八秒。

张维教授动笔了，他在评分表的备注栏写了很长的一段，比前面所有场次写过的备注都长。

写完以后他拿起话筒，声音不大但每个字都咬得清楚。

“关于气道和呼吸的先后顺序问题，我说一下我的看法。”

评委席上其他六个人都看向了他。

“ATLS标准流程把气道放在第一位是框架性原则，适用于大多数创伤场景。但这个病例里，患者血氧84%，右侧呼吸音减弱伴过清音，高度提示张力性气胸。张力性气胸是可以在几分钟内致死的急症，而GlaSgOW

8分的患者虽然气道保护能力下降，但到院时仍有自主呼吸。”

他把老花镜往上推了推。

“在这种特定参数组合下，先用三秒完成针刺减压解除张力性气胸的致命威胁，再花十二秒做气管插管保护气道，和先花十二秒插管再做减压相比，患者存活率的差异——在真实的急诊抢救里，不是理论问题，是生死问题。”

第六位评委的笔悬在半空。

张维教授的手指点在贺知舟操作记录板的特写画面上。

“至于颅脑评估延后的问题，右瞳散大一毫米，注意，只有一毫米。如果是两毫米以上合并光反射迟钝，必须立刻处理。但一毫米的散大在多发伤患者中可能是疼痛刺激或交感兴奋的非特异性反应。”

他拿起笔，在评分表上写下了分数。

“他不是在做题，他每一步的顺序都是按照这个患者会在哪一步死掉来排的。”

评委席上安静了三秒。

分数跳出来。

贺知舟：14，15，14，15，14，14，15。

总分101。

满分105。

苏明远：13，13，14，13，13，14，13。

总分93。

两场累计，贺知舟199，苏明远187。

十二分。

大屏幕底部的弹幕刷得已经看不见底色了。

苏明远站在自己的操作台旁边，眼镜摘下来用袖口擦了一下雾气，重新戴好。

他看着大屏幕上张维教授那句话的字幕回放。

他不是在做题，他每一步的顺序都是按照这个患者会在哪一步死掉来排的。

苏明远低下头，把手术手套重新戴好，手指张开又握紧。

主持人的声音在头顶响起来。

“第三场景将在三十秒后公布。”

隔板那边，贺知舟把保温杯搁回了器械车上。

他的手在操作台边沿搭了一下，指腹在金属台面上摩挲了一圈。

倒计时在跳。

观众席上没有人说话了。